티스토리 뷰
목차
건강보험 본인부담 상한제는 동일인에게 1년 동안 발생한 건강보험 적용 의료비 중 본인부담금 총액이 소득 구간별 상한액을 초과하면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다. 예를 들어 저소득(1~3 분위) 상한액이 110만 원일 때, 연간 본인부담금이 200만 원이면 초과분 90만 원을 환급받습니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 보호 효과가 커집니다.
1. 2025년 환급 기준·대상자(2024년 소득 기준)
1-1. 환급 대상자
- 건강보험 가입자 또는 피부양자 중, 해당 연도 본인부담금 합계가 상한액을 초과한 사람
- 본인부담금은 급여(보험 적용) 항목의 본인부담만 포함합니다. 비급여·선택진료 등은 제외될 수 있습니다.
1-2. 소득분위별 상한액 (2025년 환급 적용)
| 소득분위 | 구분 | 연간 상한액 |
| 1~3분위 | 저소득층 | 약 110만원 |
| 4~7분위 | 중간소득층 | 약 150만원 |
| 8~10분위 | 고소득층 | 약 200만원 |
2. 환급금 확인 방법(홈페이지·앱·콜센터)
- 국민건강보험공단 홈페이지: www.nhis.or.kr → 민원신청 → 본인부담상한제 조회
- 모바일 앱: The건강보험 → 민원신청 → 본인부담상한제 조회
- 고객센터: 1577-1000 → 상담원 연결 후 상한제 환급금 조회 요청
※ 본인인증(공동·금융인증서, PASS, 카카오 인증 등)이 필요합니다.
3. 환급금 신청 방법(자동 환급·직접 신청)
3-1. 자동 환급 대상
- 과거 환급 이력이 있는 경우
- 공단에 환급 계좌 정보가 이미 등록된 경우
위 조건이면 별도 절차 없이 심사 후 자동 입금됩니다.
3-2. 직접 신청 대상
- 공단에 계좌 미등록인 경우
- 신규 환급 대상자
- 가족 명의 진료비가 발생하여 대리 신청이 필요한 경우
3-3. 온라인 신청 절차(홈페이지·앱)
- 공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱 접속
- 본인인증 후 민원신청 → 본인부담상한제 환급금 신청 선택
- 환급받을 본인 명의 계좌 입력 및 등록
- 심사 후 약 2~4주 내 입금 완료
※ 대리 신청 시 가족관계증명서 등 증빙을 요구할 수 있습니다.
4. 신청 전 준비·유의사항(본인부담 상한제 환급금 신청)
- 계좌 정보: 본인 명의 계좌를 준비합니다. (대리 수령은 제한될 수 있음)
- 기간: 공단 환급 안내 수령일로부터 3년 이내 신청해야 합니다.
- 포함/제외: 급여 본인부담금 위주로 계산됩니다. 비급여·선택진료·상급병실료 등은 제외될 수 있습니다.
- 소득분위 산정: 건강보험료 납부 수준을 기준으로 하며, 연도별로 조정됩니다.
5. 자주 묻는 질문(FAQ)
- Q1. 상한액 110만 원은 현금으로 주는 건가요?
- A. 아닙니다. 상한액은 한도선이며, 한도를 초과한 초과분만 환급합니다.
- Q2. 가족 의료비를 합산해서 환급받을 수 있나요?
- A. 아니요. 개인별로 산정합니다. 가족 각각의 본인부담금이 상한액을 넘는 경우 각자 환급됩니다.
- Q3. 환급 안내문을 못 받았는데요?
- A. 자동 대상이 아닐 수 있습니다. 공단 홈페이지/앱에서 직접 조회·신청하세요.
- Q4. 언제 입금되나요?
- A. 통상 심사 완료 후 2~4주 내 입금됩니다. (사정에 따라 변동 가능)
본인부담 상한제 환급금은 예상치 못한 의료비 부담을 줄여 주는 실질적 제도입니다. 2025년 환급 대상 여부는 2024년 의료비 사용 내역과 소득분위에 따라 달라집니다. 지금 바로 상한액 초과 여부를 확인하고, 필요한 경우 계좌 등록까지 완료하시기 바랍니다.
